Зуд при раке
| «Паллиативная медицина» |
Зуд - импульсы раздражения из поверхностных рецепторов кожи, которые приводят в итоге к непреодолимому желанию почесывания.
Частота зуда при раке
Зуд встречается у 5-12% пациентов с онкопатологией в некоторые из периодов их болезни.
Патофизиология зуда при раке
Нейросенсорные импульсы зуда и боли (от соответствующих рецепторов кожи) передаются по одним нейроанатомическим путям.
1) Гистамин, протеазы, соли, которые входят в состав желчи, трипсин - все эти вещества приводят к возникновению зуда.
2) Простагландин Е снижает порог чувствительности рецепторов, отвечающих за возникновение зуда.
3) В процесс вовлекаются и опиоидные рецепторы:
а) налоксон уменьшает зуд;
б) опиоиды купируют боль, но усиливают зуд.
Восприятие зуда усиливается при:
1) Дегидратации, повышении температуры тела;
2) тревожных состояниях;
3) тоска.
Характеристика случаев зуда у пациентов в терминальных стадиях заболевания Первичные (предшествующие онкопроцессу) состояния кожи, которые сопровождаются зудом.
Наиболее частые причины возникновения зуда у лиц с онкологическими заболеваниями:
1) Ксероз - сухая, шелушащаяся кожа, особенно у лиц преклонного возраста.
2)Сырая, мацерированная кожа.
3) Контактные дерматиты:а) кремы, которые содержат компоненты с антигистаминным действием;
в) мази с неомицином;
с) кремы анестетического действия при их местном применении;
4) Герпетиформный дерматит;
5) Дерматиты, вызванные паразитами:
а) чесотка;
в) педикулёз;
с) заболевания, вызванные блохами и клещами (необходимо тщательное опрашивание о наличии и условиях содержания домашних животных).
6) Медицинские препараты:
а) Препараты, вызывающие аллергические реакции:
- пенициллин, сульфаниламиды, стрептомицин, препараты нитрофуранового ряда;
- аллопуринол;
- карбамазепин.
в) Препараты, которые высвобождают гистамин из тучных клеток:
- морфин, кодеин, мепередин (вызывают выделение гистамина; чаще всего послеэпидурального их применения)
- аспирин
- ванкомицин
- рентгенконтрастные вещества.
с) Препараты, которые ведут к возникновению зуда путем создания печеночногохолестаза:
- анаболические стероиды, оральные контрацептивы;
- каптоприл;
- хлорпропамид;
- препараты фенотиазинового ряда;
- толбутамид;
- триметоприм
- сульфаметоксазол.
Системные процессы, проявляющиеся зудом:
1) Хроническая почечная недостаточность:
- Зуд встречается почти у 90% пациентов, которые находятся на гемодиализе;
- Зуд усиливается при проведении самой процедуры гемодиализа, а также летом.
2) Заболевание, связанные с закупоркой структур гепатобилиарной системы:
- Соли, которые входят в состав печеночной желчи, вызывают выделение гепатоцитамимедиатора зуда;
- Не выявлена четкая зависимость между частотой возникновения и выраженностью зуда и соответствующими уровнями билирубина.
3) Болезнь Ходжкина (сопровождается кроме зуда лихорадкой, ночным потом, потерей веса);
4) Кожная инфильтрация вследствие малигнизации или метастазирования.
5) Гипертиреоидизм.
6) Истинная полицитемия.
7) Дефицит железа в организме
Основные диагностические аспекты при зуде:
Данные анамнеза: Локализация: установить, процесс является локализованным или генерализованным.
Характер начала процесса: Острое начало процесса, как правило, не подтверждает предположения о системном заболевании. Продолжительность.
Характер зуда:
а) зуд - сильный, беспрерывный, усиливается вечером;
в) при герпетиформном дерматите - с ощущением жара;
с) при истинной полицитемии - "колющий".
Интенсивность зуда: если зуд заставляет больного просыпаться, нарушает его сон, то, скорее всего это системная причина зуда. Гигиенические привычки больного: уточнить, не использует ли больной грубые средства личной гигиены, как часто принимает ванну (показательным является частый приём ванны).
Использование лекарственных средств наружного применения (крем, средства на основе спирта). Объективное обследование больного
Внимательный осмотр кожи: - Осмотр кожи на предмет первичных элементов кожных повреждений.
- Длинные линейные экскориации вдоль спины
- признак педикулёза.
- Воспалительные папулы на ногах с маленькими везикулами в центре
- следы укусов блохи.
- "Звездочки" в центре верхней части спины свидетельствуют о заболевании гепатобилиарной системы.
- Экскориации в межпальцевых промежутках и пахе
- признак чесотки.
- Уремический "иней".
- Желтуха.
- Лимфаденопатия.
- Гепатомегалия.
Лабораторные исследования:
- Общий и биохимический анализы крови.
- Показатели остаточного азота крови.
- Функциональные печеночные тесты и пробы.
- Тироксин (Т4) и тиреоидстимулирующий гормон (TSH).
Лечение зуда при раке
Общие мероприятия:
1) Избегать таких раздражителей кожи как:- втирание средств на спиртовой основе;
- ношение одежды из шерстяной ткани, тесной одежды;
- частый прием ванн, особенно с применением пены для ванн, грубых сортов мыла,чрезмерно горячей воды;
2) Добавлять медицинские масла к воде по окончании приема ванны.
3) Высушивать кожу после ванны легким протиранием ее мягким полотенцем, избегать интенсивного трения.
4) Наносить масло на кожу сразу после приема ванны и на ночь (ланолин, смягчающие кремы, оливковое масло)
5) Использовать комнатные увлажнители воздуха при необходимости обеспечения большей влажности окружающего воздуха.
6) Осуществлять стирку постельного и нижнего белья с применением мягких средств для стирки. Добавлять 1 столовую ложку уксуса для полоскания и нейтрализации остатков моющих средств.
7) Избегать перегревания организма и чрезмерного потения. 8) Всегда коротко подрезать ногти.
Неспецифические местные мероприятия:
1) Мягкие охлаждающие компрессы.
2) Пакет со льдом всегда уменьшает приступы выраженного зуда.
3) Лосьоны для местного использования:
- лосьоны с ментолом;
- мази
- любриканты (с содержанием до 0,25% - 0,5% ментола)
4) Для участков с более глубоким поражением:
- лосьоны с каламином и окисью цинка (возможно добавление ментола);
- мазь с кротамитоном.
- чрезкожная электростимуляция нервов может уменьшить ощущение зуда.
Неспецифическая фармакологическая коррекция:
1) Больным могут быть назначены антигистаминные препараты с седативным действием (принимать за 1 час до сна; если эффект не охватывает целые сутки, то дозу можно поделить на равные части с двукратным приемом):
2) Гидроксизин (атаракс, вистарил) - по 25 мг перорально перед сном;
3) Доксепин (синекван, адапин) - по 25 мг внутрь перед сном;
4) По возможности - фенистил (диметинден) -1 мг внутрь ежедневно + 0,1% гель для местного применения - такая схема помогает в большинстве случаев зуда, который с трудом устраняется.
5) Антигистаминные препараты, которые не имеют седативного действия, являются малоэффективными!
6) Избегать использования местных кортикостероидов, а именно их фторзамещенных форм.
Специфические мероприятия, направленные на лечение зуда неизвестной этиологии Ксероз и влажная мацерированная кожа:
- Прекратить использование мыл.
- Принимать теплые, но не горячие ванны!
- Смазывать тело маслами после купания и смягчающими средствами перед сном (такими как «Eucerin», кремы и лосьоны «Nivea»).
- Наложить на зудящую сухую поверхность, влажные охлаждающие компрессы на 15-20 минут, дальше нанести мази на эти участки.
- защитить кожу мазевыми барьерами (пасты с оксидом цинка) при условии, что повышенная влажность не обусловлена чрезмерным потением.
- Не использовать гель, который содержит нафталановые производные, на участки кожи под молочными железами, в паховых областях.
- При повышенной влажности можно использовать и сухие перевязки с жидкостью Бурова.
Уремия: - Поддерживающая терапия выше перечисленной патологии.
Холестаз: - Ондансетрон - 8 мг внутривенно, далее 8 мг внутрь дважды в день. - Рифампицин по 150 мг дважды в день. - Метилтестостерон -25 мг сублингвально дважды в день:
1) Для максимального эффекта принимать препарат не менее чем 7-10 дней;2) Противопоказан при раке простаты и раке молочной железы у мужчин.
- Гидроокись алюминия (Маалокс) по 15 мл каждые 6 часов
- Холестерамин по 4 мг 4 раза в сутки, теоретически полезен, но часто вызывает запоры, мальабсорбцию других препаратов.
- Иногда достаточно эффективна операция по стентированию протоков гепатобиллиарной зоны с последующим дренированием желчи.
- Облучение лимфатических узлов ворот печени.
Опиоиды - Назначать препараты, обращая внимание на фармакокинетику и фармакодинамику, взаимозамещаемость.
Инфильтрация кожи вследствие рака молочной железы: аспирин или другие нестероидные противовоспалительные препараты (напроксен 250-500 мг дважды в день).
Лимфома кожи: радиотерапия лучами электронов
Сухая десквамация, вследствие рентгенотерапии: - После тщательного просушивания кожи присыпать поражённые участки кожи пшеничным крахмалом.
Кандидамикоз: - 2% лосьон миконазола нитрата ежедневно дважды в день. Дефицит железа в организме: -терапия препаратами железа в таблетированных формах (сульфат железа 150 мг каждое утро). Если все вышеупомянутые мероприятия не приводят к контролю над зудом, можно попробовать диметинден (Fenistil) - внутрь или местно применение (по приведенной выше схемой). Желтуха и применения операции стентирования протоков гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны.
Желтуха имеет место у значительного количества больных с прогрессирующими формами опухолевых заболеваний: - Развитие желтухи у больных с опухолевыми заболеваниями истощает и утомляет как пациентов, так и их близких. Желтуха служит довольно объективным критерием тяжести заболевания.
Желтуха может сопровождаться другими изнурительными и утомляющими симптомами, такими как зуд (если желтуха холестатического или обструктивного генеза), анорексия, боль (если растягивается капсула печени вследствие метастазирования в неё). В большинстве случаев желтуха развивается вследствие метастазирования в печень.
До 50% пациентов, которые умирают от рака, имеют метастазы в печени - наиболее часто из первичных очагов в легких, молочной железе, ободочной кишке. Ведь очень важно установить наиболее точную и максимально достоверную причину возникновения желтухи.
Необходимо проводить разностороннюю оценку пациента с синдромом желтухи при прогрессирующем опухолевом заболевании.
1) Дифференцировать печеночную от подпечёночной формы желтухи (так как надпечёночная форма при этой группе заболеваний наблюдается очень редко).
2) В случае обструктивного типа желтухи, следует принять во внимание и данные эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии для подтверждения диагноза, и решения вопроса о возможности стентирования.
Стентирование протоков билиарной системы: - Является особо ценным методом лечения при опухолях поджелудочной железы. - Техника проведения у пациентов с серьезным прогнозом может быть достаточно быстрой (менее чем 30 минут). - Зуд исчезает в течении 24-48 часов после дренирования желчи.
Целью и задачами операции является: 1) Уменьшение желтухи и зуда. 2) Предотвращение восходящих холангитов.
Противопоказания к операции: - Коагулопатии - Асцит Ранние осложнения: - Панкреатит. - Кровотечение. - Перфорация дренированного протока. -
Септицемия (частоту этих осложнений можно уменьшить профилактическим назначением ципрофлоксацина). Основным недостатком стентирования следует считать тенденцию к блокаде дренажей (после 4,5 месяцев их функционирования). Недостаток стентирования является критическим, так как на этом фоне быстро развивается сепсис. Такой заблокированный стент должен немедленно быть заменён.
Пациентов следует ознакомить с ранними признаками нарушения функционирования стента:- Лихорадка и озноб.
- Повышенная потливость.
- Зуд и повторное возникновение желтухи.
- Абдоминальные боли.
- Потемнение мочи и светлые испражнения.
Препараты против зуда - рецептуры И спользуют такие компоненты:
1) Камфора - используется в 1-3% концентрациях; имеет анестетический эффект.
2) Ментол - 0,26-0,5%, изменяет импульсацию в виде зуда на ощущение прохлады.
3) Фенол - 0,5-2%, анестезирует кожные нервные окончания
4) Салициловая кислота - 1-2% - механизм действия неизвестный.
5) Каламиновий лосьон (подсушивает): - Каламин (оксид цинка с 0,5% оксидом железа) - 8 г - Цинка оксид - 8 г - Глицерин - 2 мл - Бентонитовая магма (суспензирующий агент) - 25 мл - Раствор гидроксида кальция (quantum satis) - 100 мл
6) Фенольное производное каламина: - К вышеприведенной смеси прибавить 1% фенол
7) Каламиновый линимент (эффект подсушивания значительно меньше): - Каламин - 15 г - Масло земляного ореха - 50г - Гидроксид кальция - quantum satis - 100 мл
8) Ментоловый лосьон с фенолом (Schamberg): - Ментол – 0,5г - Фенол - 1г - Оксид цинка - 20г - Раствор гидроксида кальция - 40 мл -Масло земляного ореха - Quantum satis - 100 мл
9) Лосьон против зуда: - Ментол - 0,5-1г - Фенол - 0,5-1г - Бензиловый спирт - 5-10г - Оливковое масло - 5 мл - Пропиленгликоль - 5 мл - Камфарная вода - quantum satis -100 мл 10) Мазь против зуда: - Фенол - 1г - Ментол - 0,25г - Салициловая кислота - 1г - Каменноугольный деготь - 2г - Гидрофильная мазевая основа - Quantum satis - 100г.
Источник: https://medecinskayaencyclopedia.ru