Лимфогранулематоз. Признаки. Диагностика. Лечение

Лимфогранулематоз относят к злокачественным лимфомам. Впервые высказал мысль об опухолевой природе этого заболевания и описал гигантские многоядерные клетки в 1890 году. С.Я. Березовский. В 1898 году Штернберг (К. Sternberg), как и С.Я. Березовский, описал мор­фологическую картину лимфогранулематоза, характерные многоядерные гигантские клетки в гранулематозной ткани, которые в дальнейшем по­лучили название клеток Березовского—Штернберга.

Зарубежные авторы называют их клетками Штернберга—Рид, отдавая должное тщательному гистологическому изучению этих клеток, проведенному в 1902 году Рид (Doroty Reed). Поэтому более правильно называть эти клетки Березов­ского—Рид—Штернберга. В 20—30-х годах XX столетия были подробно описаны клиническая картина и патологическая анатомия Л Г.

Этиология и патогенез лимфогранулёматоза. Как и все гемобластозы, лимфогра­нулематоз не отличается ясностью этиологии и не имеет какого-либо одного безусловного этиологического фактора. Происхождение заболе­вания полиэтиологично и в ряде случаев неясно. Несомненно, лимфогранулематоз имеет ряд черт, сближающих его с воспалительными процессами. В частности, температурная реакция, проливные поты, изменения лабораторных показателей служили осно­ванием для суждения о нем как заболевании инфекционной природы.

Как доказательство контагиозности приводятся данные о повышенном риске заболевания среди учителей и врачей, описаны семейные случаи, отмечена сезонность роста заболеваемости. Получены некоторые аргументы в пользу вирусной этиологии, виру­са Эпштейна—Барра (EBV). В 50% случаев в клетках Березовского-Штернберга и в сыворотке крови больных находят высокий титр анти­тел против вирусного антигена (EBV).

Имеются сведения о неопластической природе болезни Ходжкина. В пользу опухолевой природы заболевания говорят прогрессирование процесса и склонность к инфильтративному росту в терминальной стадии болезни. Доказаны опухолевые качества клетки Березовского-Штерн­берга (анэуплоидия, клональность), присутствие которых является непре­менным условием для постановки диагноза лимфогранулематоза.

Имму­нологическое и морфоцитохимическое изучение клеток Березовского — Штернберга привело к предположительному выводу о происхождении этих клеток из предшественников моноцитарно-макрофагального ряда. Поэтому заболевание включено в группу новообразований кроветворной системы с первичным поражением лимфатического аппарата и характе­ризуется образованием специфической гранулематозной ткани в лимфа­тических узлах и других органах.

В трактовке характера распространения его по организму ведущей является концепция об уницентрическом генезе первичного опухолево­го очага с последующим метастазированием лимфогенным или гемато­генным путем. Цитогенетические исследования показали, что в пораженных лим­фатических узлах наряду с нормальными присутствуют и клетки изме­ненного кариотипа.

При этом в аномальных клетках наблюдаются количественные и структурные перестройки хромосомного набора. Имеются различные варианты гиполлоидных и гипердиплоидных клеток. Общий уровень анеуплоидии при лимфогранулематозе составляет 27%, что в пять раз выше спонтанного уровня. Наряду с нарушением числа хромосом в клетках лимфатических узлов у больных лимфогранулематозом обнаружен ряд перестроек структурного характера.

Так, описана делеция короткого плеча хромосом 17—18 (мель­бурнская хромосома Ml). Однако следует отметить, что обнаружить па­тологию хромосомного набора, свойственную только лимфогранулемато­зу, пока не удалось. Доказан семейный характер заболевания, причем придается значе­ние наличию определенных особенностей эритроцитарных антигенов (фенотипов SS и Fy(a+b), являющихся генетическими маркерами лим­фогранулематоза.

В патогенезе заболевания придается большое значение нарастающе­му иммунодефициту. Нарушается функция Т-лимфоцитов, подавляется клеточный иммунитет. Больные становятся высокочувствительными к ви­русной, микробной, грибковой инфекции. Считают, что клетки-мутан­ты, чужеродные для организма, способствуют развитию патологических процессов, напоминающих реакцию «трансплантат против хозяина», и чем больше масса опухолевых клеток, тем тяжелее протекает болезнь.

Признаки лимфогранулёматоза весьма разнообразны и зависят от формы и стадии заболевания. Чаще всего (78%) встречается шейная-форма, когда процесс начинается с увеличения одного или сразу не­скольких лимфатических узлов шейной группы. Постепенно размеры и количество узлов нарастают, и они превращаются в опухолевидное об­разование.

Типично наличие конгломерата, состоящего из неспаянных между собой и окружающими тканями лимфатических узлов плотно-эластической консистенции, безболезненных при пальпации, никогда не нагнаивающихся и не ведущих к образованию свищей. Профессор А.А. Кисель образно называл их «картошкой в мешке». В более редких случаях первичный очаг локализуется во внутригрудных, абдоминальных, подмышечных или паховых лимфатических узлах, селезенке и других внутренних органах.

Первичное поражение шейной группы лимфатических узлов обна­руживают обычно при пальпации области шеи; в этот период болезни ребенок не предъявляет субъективных жалоб, пальпация пораженных узлов безболезненна, симптомы интоксикации еще отсутствуют. Пер­вичное поражение внутригрудных лимфатических узлов нередко выяв­ляют при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. В то же время при абдоминальной форме заболевания состояние ребен­ка нарушается быстро, появляются боли в животе, но так как абдоми­нальные лимфатические узлы малодоступны пальпации, их поражение диагностируют лишь при достижении ими больших размеров.

Диагноз данной формы болезни, а также форм с первичной локализацией про­цесса в различных внутренних органах ставят с большими трудностями, е шейной и внутригрудной. Болезнь имеет склонность к прогрессированию. В процесс вовлека­ются группы лимфатических узлов, селезенка и печень, что сопровож­дается их увеличением. Могут поражаться также легкие, плевра, желу­дочно-кишечный тракт, костный мозг, скелет, нервная система.

Генерализация.процесса сопровождается симптомами интоксикации: потерей аппетита, вялостью, похуданием, повышением температуры тела; лихорадка нередко принимает волнообразный характер. Больного бес­покоят проливные поты, особенно во время сна; иногда появляются зуд кожи, аллергическая сыпь. Быстрое развитие симптомов интоксикации характерно для абдоминальной формы заболевания, при которой рано вовлекаются в процесс паренхиматозные органы.

Лимфогранулематозу присуще нарушение клеточного иммунитета в виде снижения реакции гиперчувствительности замедленного типа, что проявляется отрицательными результатами кожных проб с туберкули­ном, поздним отторжением пересаженного кожного лоскута. Это связа­но с уменьшением абсолютного и относительного содержания тимусзависимой популяции лимфоцитов и изменением их функциональных и морфологических свойств.

Наличие иммунного дефекта обусловливает предрасположенность больных к инфекционным заболеваниям, кото­рые могут резко ухудшить состояние детей и быть причиной смерти. Особенно тяжело протекают при лимфогранулематозе вирусные инфек­ции: ветряная оспа, опоясывающий лишай, корь.

Диагностика лимфогранулёматоза. В связи с решающим значением степени распро­страненности опухолевого процесса в судьбе больного ЛГ разработана и внедрена в клиническую практику строгая система обследования при Л Г, позволяющая с большой степенью точности установить стадию бо­лезни.

В) Вспомогательные исследования: скелетная сцинтиграфия, неко­торые биохимические и иммунологические исследования. Центральным в диагностике лимфогранулематоза является обнару­жение клеток Березовского-Штернберга. Для клеток Березовского-Штернберга характерны следующие осо­бенности: это больших размеров (гигантские) многоядерные клетки со светлой серо-голубой цитоплазмой, с двумя или несколькими ядрами, имеющими четко очерченную мембрану, часто расположенными сим­метрично, с так называемым зеркальным изображением.

Ядрышки круп­ные, чаще — одно, с наличием в окружности зоны просветления хрома­тина. В пункционном биоптате или отпечатке из пораженного лимфоузла при морфологическом исследовании мазка и гистологически одновре­менно обычно выявляются предшественники клеток Березовского-Штернберга, клетки Ходжкина — тоже большие, со светлой цитоплаз­мой, всегда одноядерные элементы, в ядре — крупная нуклеола.

Наличие в препарате только клеток Ходжкина позволяет высказать лишь предпо­ложительный диагноз и не является основанием для начала лечения. Диагноз становится бесспорным при обнаружении клеток Березовско­го—Штернберга. В пунктате лимфатических узлов часто отсутствуют клет­ки Березовского—Штернберга, что затрудняет диагностику и обуслав­ливает необходимость гистологической верификации диагноза.

Гистологически лимфогранулематоз подразделяют на четыре типа: тип с лимфоидным преобладанием, тип нодулярного склероза, смешанноклеточный тип, тип лимфоидного истощения (гистопатологическая классификация, 1965). Тип с лимфоидным преобладанием характеризуется диффузной или очаговой пролиферацией лимфоцитов, нередко в сочетании с гистио­цитами. Часто встречаются клетки Ходжкина. Немногочисленны эозинофилы и плазматические клетки.

Клетки Березовского—Штернберга содержатся в небольшом количестве. Этот тип лимфогранулематоза имеет наиболее благоприятное течение. Тип нодулярного склероза отличается развитием тяжей соединитель­ной ткани, гистологически подразделяющих опухоль на отдельные узел­ки (нодули).

Внутри узелков обнаруживается большое количество кле­ток Березовского-Штернберга, наряду с лимфоцитами, гистиоцитами, эозинофильными и нейтрофильными сегментоядерными лейкоцитами, плазматическими клетками. Иногда обнаруживают очаги некроза. При нодулярном склерозе заболевание относительно медленно прогресси­рует. Смешанноклеточный тип характеризуется клеточным полиморфиз­мом, наличием в опухолевом разрастании большого количества типич­ных клеток Березовского-Штернберга, а кроме того, лимфоцитов, гис­тиоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, плазматических клеток.

Много полей фиброза и очагов некроза. Заболевание этого типа протекает ме­нее благоприятно, чем двух предыдущих. При лимфоидном истощении в препарате наблюдается резкое умень­шение числа лимфоцитов, вплоть до полного их исчезновения. Много клеток Березовского-Штернберга. Среди тяжей соединительной ткани видны небольшие скопления гистиоцитов, клеток Ходжкина. Имеют место некрозы.

Тип лимфоидного истощения соответствует неблаго­приятному течению болезни, обычно IV стадии. В крови в I стадии заболевания часто отмечают умеренный лейкоци­тоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, относительную лейкопе­нию. Довольно характерной является эозинофилия. СОЭ несколько уве­личена. По мере прогрессирования процесса присоединяется анемия; лейкоцитоз обычно сменяется лейкопенией, чему в немалой степени способствует проводимая цитостатическая терапия.

Появляется абсолют­ная лимфопения, СОЭ достигает очень высоких цифр (до 60 мм/ч и более). В терминальной стадии часто регистрируется тромбоцитопения. Изменения в картине костно-мозгового пунктата наступают очень рано в виде симптомов активации или угнетения эритропоэза; позже присоединяется нарушение гранулоцитопоэза и мегакариоцитопоэза в сторону как активации, так и торможения этих процессов. У 30% боль­ных наблюдается эозинофильная и ретикулоплазматическая реакция. Число миелокариоцитов варьируется в широких пределах, иногда в них появляются дегенеративные изменения.

В финале заболевания обычно прогрессирует миелодепрессия, которая может перейти в необратимую тотальную аплазию костного мозга. Степень угнетения кроветворения резко возрастает в результате противоопухолевой терапии.

Лечение лимфогранулёматоза. Выживаемость больных значительно увеличивается при интенсивном облучении очага поражения, обеспечивающем унич­тожение (эрадикацию) всех опухолевых клеток, и облучении смежных с очагом поражения, внешне не измененных отделов лимфатической си­стемы (так называемое «профилактическое» облучение).

Успехи лучевой терапии Л Г стимулировали и разработку эффек­тивных схем химиотерапии. В 60-х годах были разработаны основные принципы современной химиотерапии Л Г, предполагающей сочетанное применение нескольких цитостатиков (полихимиотерапия) с раз­ным механизмом действия.

Новые методы лучевого лечения (в частности с применением мегавольтных источников облучения), полихимиотерапии и их сочетания значительно улучшили прогноз у больных ЛГ: 20-летняя выживаемость больных Л Г (всех стадий) повысилась после 1970 года до 74% против 46% до 1970 года. Как отмечалось, одним из достижений современной химиотерапии Л Г считают сочетанное использование нескольких цитостатиков с разным механизмом действия (полихимиотерапия).

Обычно подбирают препара­ты, относящиеся к разным классам противоопухолевых средств, т. е. со­четание алкилирующих агентов (мустарген, циклофосфамид) с ядами веретена (винкристин, винбластин), производными метилгидразина (на-тулан), противоопухолевыми антибиотиками, кортикостероидами и др.

Лечение должно проводиться только в специализированных гемато­логических (онкологических) центрах, обладающих современными воз­можностями для точной диагностики болезни, установления степени распространенности опухолевого процесса и владеющих всем арсена­лом лекарственных и лучевых методов лечения ЛГ.

Источник: https://medecinskayaencyclopedia.ru